SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN
KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
:
1.
Nama
Lengkap :
DAWUD HERYANTO, S.Pd NIP. 19600403 1982041003
2.
Tempat
/ Tgl Lahir ` :
Subang, / 03 - 04 – 1960
3.
Jenis
Kelamin :
Laki – laki
4.
Agama
:
Islam
5.
Kebangsaan
:
Indonesia
6.
Pangkat
/ Golongan / Status :
Pembina / IV / A / PNS
Kepegawaian
7.
Jabatan
Struktur / Jenis Kepegawaian : -
8.
Pada
Instansi, Dep/ Lemb :
UPTD Pendidikan Kecamatan Binong
9.
Masa
Kerja Golongan ……. :
26 Th Masa kerja Tambahan ………masa Kerja Sebelumnya
33 Tahun 09 Bulan
10. Digaji Menurut PP.No.:15 Th 2012 : …….. dengan gaji pokok Rp. 4.575.00
Mulai 01-04-2014
11. Alamat/ Tempat Tinggal : Dsn. Salagdeang
Rt.22/07 Desa Jati Kec. Cipunagara –
Subang
Menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa saya …………………………………………………………….
a.
Disamping
jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai ………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………..
Dengan mendapat [enghasilan sebesar Rp ……………………………………………………….Sebulan
b.
Mempunyai
pensiun / pensiun janda Rp. ………………………………………………...………..Sebulan
c.
Kawin
Sah dengan
|
No
|
Nama
Isteri / Suami Tanggungan
|
Tanggal
|
Pekerjaan
|
Penghasilan
Sebulan
|
Keterangan
|
|
|
Kelahiran
(Umur)
|
Perkawinan
|
|||||
|
1
|
AIDA
NUR
|
20-09-1983
|
07-01-2009
|
Karyawati
Swasta
|
Rp.
2.000.000
|
-
|
d.
Mempunyai
anak – anak seperti dalam daftar sebelah ini yaitu :
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (At), AANAK
ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tangggunganbelum
mempunyai Pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
II.
ANAK
KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan
tetapi tidak masuk daftar gaji
e. Jumlah Anak seluruhnya (yang menjadi
tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam gaji )
Keterangan
ini saya, buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang –
undang yang berlaku. Dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang
telah saya terima yang seharunya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui
………………………………….. Binong, 02 Januari 2015
Kepala UPTD Pendidikan Kec. Binong Yang menerangkan
HJ. CUCU SUMINAR, S.Pd.MM.Pd DAWUD
HERYANTO, S.Pd
NIP. 19640208
1983052002 NIP.
19600403 1982041 003
DAFTAR ANAK – ANAK
I.
ANAK
KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri
|
No. Urut
|
Nama
|
Status Anak/(ak) (at) (aa) 1)
|
Tanggal lahit
|
Belum Pernah Kawin
|
Besekolah/ Kuliah pada
|
Tidak
Mendapat-
1. Beasiswa darma siswa
2. Ikatan dinas
|
LAHIR DARI PERKAWINAN
|
KETERANGAN
|
||
|
Nama
Ayah
|
Nama
Ibu
|
Tanggal
Meninggalnya / diceraikannya ayah/ibu 2)
|
1) Diangkat menrurt
a.
Putusan
pengadilan negeri
b.
Hokum
adopsi bagi keturuan tionghoa
|
|||||||
|
1
|
MUH
SURYA
|
Ak
|
05-01-1995
|
Belum
|
|
|
Dawud
H
|
Amroh
|
01-08-2007
|
|
|
2
|
MUH
PAHRUROJI
|
ak
|
26
– 08 - 2002
|
Belum
|
|
|
Dawud
H
|
Amroh
|
01-08-2007
|
|
II.
ANAK
KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri
|
No. Urut
|
Nama
|
Status Anak/(ak) (at) (aa) 1)
|
Tanggal lahit
|
Belum Pernah Kawin
|
Besekolah/ Kuliah pada
|
Mendapat
1. Beasiswa
darma
siswa
2. Ikatan
dinas
|
Bekerja
atau Tidak Bekerja
|
Keterangan
|
||
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1)
Supaya
dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2)
Hanya
disi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau
diceraikan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar